业 专业代码

请详见网上附表一

申请毕业 专业名称

请详见网上附表一

现准考证号

用于本次办理毕业的准考证号

其它准考证号 （不含外省的准考证号）

填写取得过浙江省自学考试课程合格成绩的所有准考证（不含证书考试的准考证，与此次毕业相关的合格证）

全国英语等级考试 （PETS）准考证号

12位（或证书编号）

全国计算机等级考试 （NCRE）准考证号

16位（或证书编号）

姓　名

曾用名 （指：合格证上出现过的、与现身份证上使用的姓名不符的）

档案代码 详见填表说明

身份证号 （现持有身份证原件上的号）

籍贯

例：宁波

性别

（男、女）选一

出生年月

19　　年　月　日

民族

婚否

（是、否）选一

健康状况

（健康、残疾）二选一

是否在职

（是、否）选一

是否需要 农转非

（是、否）选一

政治面貌

（党、团、群）三选一

生源地 （户籍所在地）

例：宁波海曙区xxx街xxx号

生源地（户籍所在地） 国际代码

例：宁波市海曙区为0201（外省户籍的也填0201） 浙江省其它城市代码详见网上附表三

现任职务、 职称或工种

职员、工人、学生、警察、待业等

参加自学考试前学历

高中、大专、本科、研究生等

工作单位

与单位签定过合同的单位名称、待业等

联系电话 （手机号码）

外地电话前面加“0”

通讯地址

家庭或单位地址均可

邮政编码

考试成绩

序号

课程代码

课程名称（含实践考核）

成绩

序号

课程代码

课程名称（含实践考核）

成绩

1

04729

大学语文

免考

16

2

A04

全国英语等级考试三级证书

合格、良、优

17

3

A03

全国英语等级考试三级笔试

合格

18

4

B02

全国计算机等级考试一级

合格、良、优

19

5

0530

中国现代文学作品选

72（加考）

20

6

3708

中国近现代史纲要

75

21

7

02383

管理信息系统

良（实践）

22

8

23

9

24

10

25

11

26

12

27

13

28

14

29

15

30